Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Перелом вертлужной впадины без смещения реабилитация». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
При удовлетворительном состоянии пациента, начинается период его реабилитации. Врачом назначаются индивидуально подобранные физические упражнения, оказывающих лечебное и восстанавливающее действие на больного. Полная нагрузка на поврежденный сустав оказывается уже после образования костной мозоли.
Классификация и виды патологического состояния
Существует несколько классификаций перелома вертлужной впадины. По тяжести, локализации, характеру и распространенности повреждения, есть и другие варианты классификации нарушения.
В зависимости от распространенности патологического состояния, изменений, перелом вертлужной впадины делится на простой и сложный. Простые переломы обычно характеризуются нарушением целостности одного сегмента вертлужной впадины, двумя осколками. Оскольчатый перелом вертлужной впадины может быть как простым (когда поражен один сегмент), так и сложным, когда в процесс вовлекается сразу группа сегментов впадины (все же эта кость имеет достаточно сложное строение, включает колонны, стенки и пр.).
Если перелом не сопровождается сообщением костных отломков с окружающей средой через прорыв в коже, мягких тканях, это закрытый перелом вертлужной впадины. Открытый перелом вертлужной впадины встречается сравнительно редко, только при высокой интенсивности травматического воздействия. Сопровождается прорывом мягких тканей, кожи с образованием раневого канала, откуда выглядывает кость. Такое состояние очень опасно и требует немедленного оперативного вмешательства.
Нередко в качестве критерия классификации используют характер нарушения целостности кости:
- перелом вертлужной впадины без смещения встречается относительно редко, при этом расстройстве костные отломки находятся в анатомически верном положении, хотя и не скреплены друг и другом;
- перелом вертлужной впадины со смещением характеризуется хаотичным изменением положения осколков.
В зависимости от точной локализации патологического состояния, выделяют:
- перелом дна вертлужной впадины;
- перелом крыши вертлужной впадины;
- перелом заднего края вертлужной впадины;
- перелом головки вертлужной впадины.
Перелом стенок и колонн встречается особенно часто.
Деление патологического состояния проводится по характерному типу повреждения:
- при отрывных переломах наблюдается грубое смещение крупного осколка или нескольких осколков;
- при вколоченном переломе вертлужной впадины один сегмент кости вклинивается в другой;
- краевой перелом вертлужной впадины характеризуется отрывом сегмента кости.
После соединения отломков кости сустав должен находиться в неподвижном положении несколько месяцев (до 12 недель). Реабилитационные мероприятия включают в себя:
- дыхательная гимнастика — улучшает состояние органов дыхания, не дает развиться гипостатической пневмонии при долгом нахождении пациента на вытяжке, в лежачем положении;
- физиотерапия — улучшает местные обменные процессы, ускоряет кровоток, снимает застойные явления;
- плавание в бассейне — тренирует мышцы, не позволяет им атрофироваться, при этом кости не испытывают большой нагрузки, что благоприятно сказывается на их восстановлении;
- ЛФК — помогает постепенно разработать поврежденный сустав и мышцы, которые долго были в неподвижном состоянии и могли атрофироваться.
Переломы вертлужной впадины требуют строгого соблюдения постельного режима. Пациенту необходим покой и соблюдение особых указаний врача. Лечение перелома вертлужной впадины протекает амбулаторно. Перелом без смещения протекает легче, так как пациенту не потребуется использовать специальное белье и проходить корректирующие процедуры.
Срок лечения перелома напрямую зависит от типа повреждения со смещением или без, возраста и т.д., однако, точное время восстановления напрямую зависит от пациента. В молодом возрасте и при отсутствии отягощающих последствий восстановление происходит на порядок быстрее.
Перелом области суставной ямки тазобедренного сустава являет наибольшую опасность. Обычно, в область подвздошной кости накладывается пластина. Врач обеспечивает целостность сочленения в стационаре. В подобных случаях больному накладывают скелетное вытяжение. Одинаково опасны переломы как передней стенки, так и задней. Если состояние больного удовлетворительное, то он может продолжить лечение дома.
Симптомы устраняются почти сразу после восстановления, однако, болевые ощущения могут периодически возникать длительное время.
При переломе вертлужной впадины используется классификация АО, которая предусматривает буквенно-числовые обозначения. Простыми являются переломы типа «А», более тяжелыми «В» и наиболее сложные повреждения обозначают «С».
Также повреждения можно разделить на следующие группы:
- При простых переломах нарушается целостность одной части вертлужной впадины. Например, перелом передней колонны или части заднего свода.
- Сложные переломы характеризуются повреждением нескольких участков. К примеру, перелом передней и задней колонны, часто есть нарушение целостности шейки бедра, вывих. Отломки могут смещаться за пределы сустава.
- При поперечных переломах отломки смещаются, что означает дополнительные осложнения.
- Опасным считается поперечный перелом задней колонны со смещением отломков, которые способны повредить крупные нервы, что ведет к нарушению подвижности в дальнейшем.
I. УПРАЖНЕНИЯ ЛЕЖА НА СПИНЕ.
1. Стопы на себя и от себя – 20 раз.
2. Круговые движения стопами внутрь – 4 движения и наружу – 4 движения – 10 раз.
3. Поочередное сгибание и разгибание ног, не отрывая пятки от кровати — скользить пяткой по кровати (если оперированная нога не сгибается – закрыть глаза и сгибать, разгибать ее в воображении) – 10 раз каждой ногой.
4. Поочередное отведение ног в сторону, носок «на себя» (если оперированная нога не отводится — закрыть глаза и отводить ногу в сторону мысленно) – 10 раз каждой ногой.
5. Изометрическое напряжение 4–х главой мышцы бедра (прижимать колени к кровати – 5 сек. — напряжение, 5 сек. – расслабление) – 25 – 30 раз.
6. Поочередно поднимать прямые ноги вверх, носок «на себя» (если оперированная нога не поднимается — закрыть глаза и поднимать эту ногу мысленно) – 10 раз каждой ногой.
7. «Велосипед» — выполнять здоровой ногой – 4 движения вперед (от себя) и 4 – назад (на себя) – 10 раз, оперированной ногой выполнять мысленно.
8. Диафрагмальное дыхание (дыхание животом), обращать внимание на длительный выдох.
Осложнения и последствия
Травмы вертлужной впадины у людей в пожилом возрасте могут привести к полной или частичной потере подвижности, к постоянной хромоте или укорочению конечности. Такие последствия телесных повреждений способны нанести непоправимый вред здоровью, поэтому следует исключить вероятность их появления еще на стадии определения диагноза. Прогноз врачей поможет избежать осложнений в большинстве случаев.
Во время операции у пациента может развиться деформация, поэтому врачи должны заранее подготовить весь необходимый материал для восстановления. Так как необходимо воссоздать фрагмент задней стенки, который применяется при его полном разрушении.
Своевременная помощь и соблюдение элементарных указаний поможет избежать множества проблем, исключит вероятность возникновения осложнений.
Очень важно правильно и своевременно оказать первую помощь больному с повреждением вертлужной впадины. Соблюдение порядка действий сгладит страдания пострадавшего и поможет доставить его в больницу без осложнений. Правильные действия помогут в дальнейшем восстановить полноценную функциональность сустава быстрее и эффективнее, а также устранить возможные последствия. Итак, алгоритм оказания первой неотложной помощи при переломе вертлужной впадины таков:
- Незамедлительное обезболивание. Болевые ощущения, испытываемые пострадавшим, могут привести к болевому шоку, потере сознания и даже нарушению функциональности внутренних органов (перебои в работе сердца и тд.).
- Так как перелом может сопровождаться серьезными повреждениями мягких тканей и внутренних органов, стоит оставить пострадавшего в лежачем состоянии на ровной поверхности. Это делается, чтобы не усугубить текущее состояние.
- Дополнительным методом устранения болезненных ощущений больного является мягкий объемный валик в подколенную область. Для этого можно свернуть одеяло, плед, верхнюю одежду.
- В случае открытого перелома и наличия повреждений мягких тканей с кровотечением проводятся мероприятия по устранению кровотечения. Выше места повреждения кровеносных сосудов накладывается жгут. Чтобы исключить риск заражения инфекциями, нужно продезинфицировать рану и наложить на нее стерильную ткань.
Внимание! Время наложения жгута должно ограничиваться 1,5 – 2 часами. После начинается некроз тканей.
- Если пострадавший жалуется на головокружение можно подложить под голову невысокую подушку или, например, сложенную рубашку.
После восстановления анатомической целостности вертлужной впадины, приходит время восстановлению функциональности конечностей. Для этого врачи назначают:
- Дыхательная гимнастика (об этом уже говорилось выше)
- Физиотерапия. Ее методы направлены на ускорение регенерации тканей, восстановления нервной проводимости и предотвращению гипотрофии мышечных тканей.
- ЛФК. Комплекс упражнений на первых этапах реабилитации включает легкие движения, где напряжение приходится на близлежащие группы мышц. После упражнения повышают интенсивность и начинают воздействовать на целевые группы. Со временем врач меняет комплексы и дает четкие рекомендации по их выполнению.
- Плавание в бассейне, грязелечебницы также помогают скорее вернуться в первоначальное состояние.
Тактика при переломах вертлужной впадины. Диагностика, лечение
Переломы вертлужной впадины относятся к внутрисуставным повреждениям с долгосрочными нарушениями функции тазобедренного сустава. Успешная репозиция открытым способом и внутренняя фиксация (ORIF) переломов вертлужной впадины со смещением заметно улучшает прогноз при этих весьма разрушительных повреждениях и способствует ранней активизации пострадавшего в отличие от предшествующего метода лечения скелетным вытяжением с постельным режимом на протяжении многих недель.
Judet и Letournel в своих работах заложили основы современной классификации, понимания проблемы и ведения переломов вертлужной впадины.
Для определения типа перелома, оценки степени смещения, решения вопроса о необходимости оперативного лечения и выбора соответствующего доступа необходимо провести рентгенологическое исследование таза в косых проекциях и КТ. Существуют разные хирургические доступы к вертлужной впадине. Среди них доступ по Kocher-Langenbeck, подвздошно-паховый доступ, расширенный подвздошно-бедренный, модифицированный подвздошно-бедренный, по Stoppa, трехлучевой доступ, комбинированный переднезадний и чрескожный доступы.
Выбор доступа зависит от типа перелома и общего состояния пациента. Пространственное представление расположения костных фрагментов является неотъемлемой частью предоперационного планирования. Для предупреждения некроза кости необходимо бережно относиться к мягким тканям. Следует обеспечить защиту жизненноважных нервов и сосудов. Костные фрагменты должны быть с максимальной точностью сопоставлены и стабильно фиксированы, как правило, шурупами и пластинами, которые не должны соприкасаться с суставной поверхностью. Возможность проведения операций под контролем усилителя рентгеновского изображения (ЭОП) позволяет правильно расположить ортопедические металлоконструкции в области вертлужной впадины. По мере накопления опыта оперативного лечения происходит снижение частоты осложнений и неудовлетворительных результатов.
Причины переломов шейки бедра
Переломы шейки бедра сильно отличаются у молодых и пожилых пациентов.
У пациентов старшего возраста:
- Остеопороз (уменьшения прочности костей),особенно у женщин, развивающегося после наступления менопаузы. Остеопороз развивается и у мужчин в престарелом возрасте, но обычно в меньшей степени. Кости, подверженные остеопорозу, могут сломаться даже при обычном падении на ровном месте.
- Неврологические заболевания
- Гиперплазия предстательной железы
- Ослабленное зрение
- Онкологические заболевания
- Лишний вес, дающий нагрузку на все суставы, в том числе и тазобедренный
- Недостаточность питания
- Сниженная физическая активность.
Лечение переломов вертлужной впадины
Переломы вертлужной впадины классифицируют на основании наличия смещения.
Переломы вертлужной впадины со смещением некоторые авторы относят к центральным вывихам бедра. Авторы этой книги считают, что большинство этих переломов не являются истинными вывихами, поэтому они будут рассмотрены в разделе о переломах таза.
Наиболее типичен непрямой механизм повреждения — направленный в медиальную сторону удар по большому вертелу, например при наезде автомобиля на пешехода, что может привести к любому типу перелома вертлужной впадины, за исключением перелома задней губы.
Другой механизм повреждения — передача силы по оси бедренной кости к головке и вертлужной впадине при ударе по коленям. Он часто встречается у водителей или пассажиров автомобиля при столкновении. Этот механизм нередко приводит к центральному перелому вертлужной впадины или реже к перелому заднего столба. Переломы внутренней стенки составляют самую обширную группу переломов вертлужной впадины и, как правило, являются следствием действия медиально направленной силы при ударе по большому вертелу.
У больного будет отмечаться болезненность, усиливающаяся при попытках нагрузки на конечность. У больных с центральным переломом вертлужной впадины при смещении или вывихе может наблюдаться одностороннее укорочение конечности. Нередко у этих больных имеются повреждения сосудов, нервов и внутренних органов, что следует предполагать и выявлять при первичном обследовании.
Переломы вертлужной впадины могут оказаться трудными для выявления на первичных рентгенограммах таза в прямой проекции. При подозрении на эти повреждения важно тщательно изучить нормальные анатомические ориентиры, окружающие вертлужную впадину и изображенные на рис. 176. При подозрении на перелом вертлужной впадины следует сделать рентгеновские снимки в следующих проекциях:
1) переднезадняя проекция таза;
2) переднезадняя проекция бедра и тазобедренного сустава на стороне повреждения;
3) наружная косая проекция под углом 45°;
4) внутренняя косая проекция под углом 45°.
Задняя опора и передняя губа лучше просматриваются на снимке в наружной косой проекции под углом 45°, в то время как задняя губа и передняя опора — на снимке во внутренней косой проекции под углом 45°. Кроме того, переломы заднего столба будут искажать подвздошно-седалищную линию, в то время как переломы передней опоры приведут к деформации подвздошно-лонной линии. Центральные переломы вертлужной впадины лучше выявляются на задней косой проекции. Некоторые виды переломов таза нередко сочетаются с переломами вертлужной впадины, которые не всегда легко выявить рентгенологически.
Аксиома: переломы верхней и нижней ветвей лонной кости возле подвздошного сочлeнения нередко сочетаются с переломами вертлужной впадины, которые могут быть скрытыми.
Прямая проекция тазобедренного сустава (вертлужной впадины). У больного с подозрением на перелом следует тщательно осмотреть эти линии. При скрытом переломе может наблюдаться смещение только одной из этих линий
Переломы вертлужной впадины могут иметь сосудистые, висцеральные и неврологические осложнения, рассмотренные во вводном разделе этой главы. Помимо этого, переломы вертлужной впадины могут сочетаться с переломами бедренной кости, головки бедра, ветвей лобковых костей и конечности на стороне поражения. Вывихи бедра часто сопровождаются переломами заднего края со смещением. Сопутствующие повреждения седалищного нерва встречаются в 10—13% переломов вертлужной впадины.
При попадании в отделение травматологии врач осматривает больного, при осмотре он выявит косвенные и прямые признаки перелома.
- Боль в области повреждения, усиление боли при движении или попытке упереться на ногу;
- Отек в области возможного перелома. Косвенным является, как и предыдущий признак, потому что встречаются и при ушибах, воспалении;
- Гематома (необязательно говорит о переломе, а лишь о повреждении сосуда);
- Ограничение в движении (из-за боли в большинстве случаев).
Абсолютные показатели наличия перелома, которые можно обнаружить при общем первом осмотре:
- Подвижность конечности в зонах, где она обычно неподвижна. Так можно определить относительно точную локализацию. Диагностируется после обезболивания.
- Патологическое положение ноги;
- Крепитация, звук поломанной кости, который слышен при движении или через стетоскоп;
- При открытом переломе при наличии раны, в ней можно обнаружить мелкие отломки кости.
Инструментальные методы диагностики, которые помогают установить точную локализацию, тип и сложность перелома:
- Рентгенологическое исследование;
- Компьютерная томография.
В случае подозрения на повреждение внутренних органов отломками назначают исследование прямой кишки и вaгинальное обследование, по необходимости назначается:
- Ректоманоскопия;
- Ультразвуковое исследование внутренних органов малого таза.
Acetabulum (латинское название формирования) имеет полушаровидную, напоминающую чашу конфигурацию. Поверхность рассматриваемого звена ОДА дополнена обращенной в суставную полость хрящевой губой. Последняя, располагаясь по краю впадины, увеличивает глубину сегмента.
В центральной части полусферы находится преимущественно жировая ткань.
Элемент подвижного сочленения образуется соединением 3 костей таза:
- лобковой, занимающей менее ¼ от общего объема структуры;
- седалищной, чье тело образует основную массу элемента;
- подвздошной.
В правильном пространственном положении acetabulum отклонена от фронтальной и горизонтальной плоскостей на 15º и 45º соответственно.
В анатомии вертлужной впадины выделяется 4 сегмента, называющихся колоннами. В их числе:
- Передняя (лобковая).
- Подвздошная (задняя). Отличается от остальных большими размерами и массой.
- Наружная, или свод (крыша) acetabulum.
- Внутренняя, располагающаяся в зоне дна структуры.
Колонны соединяются в верхней части впадины. Полученное при их слиянии формирование визуально напоминает перевернутую литеру Y.
Переломы тазобедренной кости: основные осложнения и способы лечения
Переломы вертлужной впадины по отношению ко всем переломам таза по данным различных авторов составляют от 7 до 16,9%. Как свидетельствуют литературные источники, даже при достижении анатомически точного сопоставления костных фрагментов неблагоприятные результаты составляют 10%. При не¬достаточно точной репозиции хорошие результаты составляют всего 55%. При центральном вывихе бедра с протрузией головки бедренной кости неблагоприятные результаты достигают 91%.
Трудность лечения больных с последствиями таких переломов определяется сложностью строения поврежденных анатомических структур, большим разнообразием повреждений, сопутствующей травматизацией внутренних органов и прежде всего – органов малого таза, повреждениями нервных стволов и сплетений, чаще всего седалищного нерва, большими забрюшинными гематомами (до 2-х литров).
Устранение смещения костных фрагментов представляет значительные трудности и положение отломков часто бывает неудовлетворительным. Нередки случаи несращения переломов.
Профилактика посттравматических коксартрозов и асептических некрозов после переломов вертлужной впадины является достаточно сложной задачей. В значительной мере к их развитию предрасполагают регионарные сосудистые изменения нижней конечности на стороне поражения.
Они могут явиться следствием сдавления внутритазовых сосудов (особенно вен) сместившимися костными фрагментами, внутри-тазовой гематомой, нарушением сосудистой иннервации в результате травматизации внутритазовых нервных сплетений и стволов.
Показания к применению тепловизионных методов при переломах вертлужной впадины
Тепловизионным методом при переломах вертлужной впадины выявлялась отчетливая термоасимметрия здоровой и поврежденной конечности, которая у пациентов с ПТН седалищного нерва достигала степени тепловизионной ампутации.
Реовазографически у большинства больных выявлялось снижение пульсового кровенаполнения, признаки повышения периферического сосудистого сопротивления, дисфункция венозного оттока.
При подографическом исследовании отмечали аритмию походки с существенным уменьшением коэффициента ритмичности. Наряду с этим определяли снижение опороспособности конечности на стороне повреждения. Показатели ангулографического исследования свидетельствовали об уменьшении амплитуды движений в коленном и тазобедренном суставах при ходьбе.
Результаты стимуляционной электромиографии характеризовались уменьшением амплитуды М-ответов мышц конечности на стороне повреждения по сравнению с мышцами здоровой конечности, уменьшением скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам поврежденных нервов, увеличением терминального латентного периода.
Наряду со сниженной биоэлектрической активностью при сопутствующих невропатиях седалищного нерва регистрировалось «биоэлектрическое молчание» – отсутствие вызванных мышечных потенциалов.
Одним из важных обстоятельств при восстановительном лечении больных с переломами вертлужной впадины является определение момента, когда возможна безопасная нагрузка на поврежденную конечность. К числу критериев, определяющих возможность нагрузки, является временной фактор – минимально допустимое время – 6 месяцев с момента травмы или оперативного лечения, если оно имело место. Не менее важным обстоятельством является локализация перелома.
Сроки разгрузки могут варьировать при переломе нагружаемой области, в частности, крыши впадины и менее нагружаемой части суставной поверхности.
Важнейшим моментом в определении возможности нагрузки на поврежденную конечность и ее величины является уточнение степени консолидации костных фрагментов. Решающую роль в этом вопросе играет рентгенологическое исследование.